Formularz zgłoszenia Pentamix 2


* - pola obowiązkowe
* Pełna nazwa gabinetu
* Imię
* Nazwisko
Adres gabinetu
* Miasto
* Kod pocztowy
* Ulica, numer, numer lokalu
Adres do korespondencji (zaznacz, jeśli ma być j.w.)
Miasto
Kod pocztowy
Ulica, numer, numer lokalu
 
Telefon
Fax
Telefon komórkowy
Ilość foteli w gabinecie
* Adres e-mail
(Na ten adres e-mail zostanie przesłane
potwierdzenie gwarancji)
* Numer seryjny Pentamix 2
* Nazwa dystrybutora
(sklep, w którym zakupiono urządzenie)
* Data zakupu
(format dd-mm-rrrr)

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez 3M Poland Sp. z o.o. z siedzibą w Kajetanach k. Warszawy, al. Katowicka 117, 05-830 Nadarzyn oraz inne podmioty z grupy 3M, w tym spoza Europejskiego Obszaru Gospodarczego, w celach marketingowych. Zgadzam się na otrzymywanie informacji handlowych przesyłanych środkami komunikacji elektronicznej. Podanie danych jest dobrowolne. Każdej osobie przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.